Tratamientos

Tratamientos para la Psoriasis

La meta actual del tratamiento de la psoriasis es lograr el control total de la enfermedad persiguiendo el blanqueo completo de las lesiones por periodos cada vez más largos.
La elección del tratamiento depende del grado de severidad de la enfermedad y de cómo afecte la calidad de vida de cada paciente. Estas dos condiciones no siempre  van de la mano, dado que psoriasis muy localizadas podrían afectar mucho la calidad de vida de un individuo, dependiendo de su ubicación o de la personalidad del paciente y por el contrario, psoriasis muy extensas podrían ser mejor soportadas por pacientes muy tolerantes.

Los tratamientos tópicos, sistémicos, fototerápicos y biológicos constituyen las cuatro variantes de tratamiento disponibles en la actualidad. Éstas pueden emplearse solas o combinadas, administrarse en formas alternadas o secuencialmente. Se puede elegir la opción de iniciar un tratamiento con un fármaco sistémico o biológico y mantener el control con fototerapia y/o tratamientos tópicos.

Tratamientos tópicos

Los tratamientos aplicados directamente a la piel fueron quizá los primeros que se emplearon en el tratamiento de la psoriasis. En la actualidad la terapia tópica sigue siendo de gran utilidad, sobre todo en formas leve y moderada como complemento en la psoriasis severa. Las fórmulas magistrales que se emplean tradicionalmente en Dermatología continúan siendo la piedra angular del tratamiento tópico, dado que su bajo costo las hacen accesibles a los pacientes de países como el nuestro.

Por su efecto reductor se emplea el alquitrán de hulla, sólo o combinado con ácido salicílico del 3 al 5%. Este último le agrega a la fórmula un efecto “antiescama”. El vehículo más empleado es el petrolato puro o “vaselina”, dado que su bajo peso molecular facilita su mejor tolerancia. La antralina se utiliza por periodos de pocos minutos para las lesiones recalcitrantes. Los anteriores tratamientos tienen el inconveniente de provocar fotoirritación, el olor penetrante y la tendencia a manchar la ropa. El calcipotriol, tacalcitol y calcitriol son análogos de la vitamina D, con diversos grados de efectividad que tienen la ventaja de ser cosmeticamente aceptables; son además bien tolerados aunque pueden resultar costosos en psoriasis extensas.  En el mismo papel se encuentra el tazaroteno, un derivado tópico de la vitamina A de reciente aparición. En la psoriasis que afecta pliegues resulta útil el pimecrolimus. Otro análogo del anterior, el tacrolimus tópico, espera la prueba del tiempo. Los esteroides tópicos continúan usándose ampliamente aún cuando Farber en los EE UU, y Latapí en México, coincidieron en afirmar que la psoriasis era una “mártir de la corticoterapia”. La mayoría de pacientes con complicaciones tienen el antecedente de haber recibido corticoides tópicos por periodos prolongados.

Tratamientos sistémicos

Los tratamientos sístemicos en psoriasis se emplean por su efecto inmunosupresor, inmunomodulador o antiproliferativo y aunque se han empleado una gran variedad de medicamentos por vía sistémica, tres son los medicamentos mas ampliamente usados: metotrexate, ciclosporina y acitretin. El metotrexate se emplea con éxito en psoriasis y artritis psoriática desde los años 70 del siglo pasado.  Tiene la enorme ventaja de su bajísimo costo comparado con otros tratamientos, sin embargo, puede provocar estomatitis y fibrosis pulmonar, pero sobre todo tiene el inconveniente de ser hepatotóxico. Esta circunstancia parece ser dosis dependiente, por lo que sólo se recomienda su uso en pacientes sin antecedente de hepatopatía o alcoholismo. Se administra en dosis orales semanales de 7.5 a 30 mgs, procurando no rebasar la dosis acumulativa de 1.5 gramos.

La condición linfocitos T-dependiente de la psoriasis fue entendiéndose a partir del uso de la ciclosporina. Esta provee una de las respuestas más rápidas y espectaculares en el control de la enfermedad. Su costo la hace inaccesible para tratamiento de mantenimiento por periodos prolongados y está contraindicada en pacientes con hipertensión arterial y nefropatía.  Se emplea en dosis orales diarias de 2.5 a 5.0 mg/kg.

Al situarse la psoriasis dentro de los trastornos de la queratinización se esperaba obtener adecuados resultados con los retinoides orales. El acitretin representa una buena opción de tratamiento sistémico. De costo intermedio debe indicarse para pacientes que no presenten trastornos hepáticos ni del metabolismo lipídico.

Fototerapia

La Fototerapia es el empleo de la energía de la luz ultravioleta en el tratamiento de las enfermedades de la piel primordialmente. Tiene su antecedente más antiguo en la Helioterapia, en la que la luz del sol se empleaba como tratamiento. Es bien sabido que la psoriasis es mas frecuente en latitudes con menos sol. Por lo que la fototerapia es de amplio uso en el norte de Europa, Canadá y los EE UU. A principios del siglo XX, Goeckerman empleó luz ultravioleta con alquitrán de hulla tópico con buenos resultados en el método que lleva su nombre; Ingram hizo lo propio con luz ultravioleta y antralina. Actualmente se cuenta con cámaras para fototerapia que proveen luz ultravioleta A y B. La primera aunada a la administración de psoralenos, constituye la PUVAterapia. Èsta continúa siendo uno de los tratamientos más eficaces y que provee el mayor periodo de remisión, la cuál la hace el estándar comparativo de otras modalidades de fototerapia. Se requieren dosis de psoraleno de 20 a 40 mgs., 2 horas previas a la exposición y sesiones con dosis graduales medidas en joules de dos a tres veces a la semana. La luz ultravioleta presenta riesgo de carcinogenicidad, por lo que no se recomienda  más de 1500 Joules de dosis acumulada. Requiere vigilancia de parámetros hepáticos y renales, control oftalmológico, uso de lentes especiales y no se aconseja su uso en embarazadas y menores de 12 años. De recién aparición, es la fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha (UVB-1). Ésta posee mayor energía y no requiere de la administración de psoralenos, pero se corre mayor riego de quemaduras agudas. Exhibe las ventajas de no requerir el uso de lentes especiales y poder administrarse en embarazadas y menores de edad. Su eficacia comparativa con la PUVAterapia requiere todavía la prueba del tiempo.

Tratamientos biológicos

El espectacular desarrollo de la inmunogenética está surtiendo a la terapéutica moderna de nuevos fármacos, cada vez más específicos. Esta terapia molecular cuenta con anticuerpos monoclonales humanizados, proteínas de fusión y otros híbridos biológicos que van dirigidos a los receptores específicos de las membranas celulares de los linfocitos, queratinocitos y células endoteliales con el propósito de inhibir la activación inmunológica que promueve la proliferación de los queratinocitos. Aún queda por definir el perfil de seguridad y eficacia de estas opciones terapéuticas y si su alto costo de desarrollo no limitará su consumo para la mayoría de los pacientes. No es el propósito de este escrito calificar de bueno o malo el progreso en el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas. Quizá diremos que el progreso “es necesario” y que ojalá fuera acompañado de la mejoría de las condiciones de vida que permitieran a todos los pacientes tener acceso a todos los tratamientos.